RUNNER'S WORLD

Liebe Sportfreunde,

kennt sich vielleicht jemand von Euch ein bisschen mit den Abrechnungsmodalitäten bei den gesetzlichen Krankenversicherungen aus und kann mir das möglicherweise im "Nicht-Juristen-Deutsch" erklären?
Problem: Seit über einem Jahr laboriere ich an einer Sprunggelenksverletzung (drei gerissene Bänder; der erste Arzt hat das Problem völlig verkannt, der zweite dann Schritt für Schritt Licht ins Dunkel gebracht, seitdem kann ich wenigstens wieder gehen und Radfahren).
Seit Anfang des Jahres bin ich bei einem tollen Physiotherapeuten, und mit zweimal Physiotherapie pro Woche (Krankengymnastik und manuelle Therapie) merke ich langsam Fortschritte.
Leider meint der Arzt, dass er mir nur alle 12 Wochen ein solches Rezept aufschreiben darf. Aber schon nach 2-3 Wochen ohne Physio merke ich, wie der Fuß wieder steif und unbeweglich wird...
Als ich ziemlich sauer bei der Kasse angerufen hatte, meinte die Dame am Telefon, dass das nur für den Regelfall gelte und meiner Beschreibung nach eindeutig eine sog. "Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls" gelten würde, die man auch öfter verordnen könne (so oft es nötig sei).
Diesmal habe ich abgewartet, bis die 12 Wochen um waren, weil sich durch diverse Terminschiebereien (viel Arbeit, nacheinander Urlauib des Arztes, des Physiotherapeuten und von mir selber) nur noch eine 3-Wochen-Lücke aufgetan hatte.
Aber wie ich dann künftig reagieren soll, wenn ich wieder eher ein Physiorezept möchte/brauche, weiß ich nicht recht - ich fürchte um das Vertrauensverhältnis, wenn ich dem Arzt mit "Heilmittelrichtlinien der Kassenärztlichen Vereinigung §§xy" komme... zumal er heute schon auf ein leichtes Wedeln mit dem Zaunpfahl gejammert hat "jetzt schreib ich Ihnen das auf, aber falls Sie in ein paar Wochen noch mal kommen, ist das nicht im Budget drin, das geht dann nicht".
Ich habe mir das so zusammengereimt: Für alles, was den sog. Nicht-Regelfall betrifft, hat ein Arzt ein Budget. Alles, was innerhalb dieses Budgets liegt, bezahlt die KV anstandlos - ist das so?
Was passiert jetzt, wenn der Arzt etwas verschreibt, was nicht mehr in dem Budget drin ist? Wer bezahlt das dann? Der Arzt? Die KV? Die Krankenkasse? Die Physiotherapiepraxis? Keiner?
Aus welchem Grunde scheint so eine Nicht-Regelfall-Verordnung für den Arzt so schlimm zu sein wie für den Teufel das Weihwasser?
Gibt es vielleicht eine Möglichkeit, sowas direkt bei der Krankenkasse abzurechnen?
Falls der Arzt durch solche Rezepte finanzielle Nachteile hätte, hätte ich ja sogar ein gewisses Verständnis dafür. Möglicherweise gibt es Leute, die übler dran sind. Und wer weiß, wie viele seiner Patienten das Budget sprengen.
Aber Selber-Bezahlen kann doch auch nicht die Lösung sein, wofür bezahlt man denn dann KV-Beiträge??? Und was machen Leute, die sich das Selber-Bezahlen nicht leisten können???
Von den Folgeschäden durch die fehlende Bewegung (10kg zugenommen, gefrustet ohne Ende, möglicherweise mal Herzkasper deshalb) mal ganz zu schweigen, das wäre dann viel teurer.
Ich würde jedenfalls mal gerne wissen, wer mir - mal ganz grob gesagt - aus Geiz die Hilfe verweigert

Vielen Dank!
Igel

jezhik hat geschrieben: Ich würde jedenfalls mal gerne wissen, wer mir - mal ganz grob gesagt - aus Geiz die Hilfe verweigert

Vielen Dank!
Igel

Auch, wenn Du diese Antwort jetzt wahrscheinlich nicht hören willst: Der Arzt!

Die Krankengymnastik-Verordnungen zahlt die Krankenkasse. Der Arzt bekommt sein Honorar für die ärztliche Behandlung von der Kassenärztlichen Vereinigung (genau genommen nur zugewiesen, weil die Kassenärztliche Vereinigung das Geld von den Krankenkassen bekommen hat).

Theoretisch besteht die Möglichkeit, dass Krankenkassen einen Arzt in Regress nehmen können, wenn er unwirtschaftlich verordnet hat. Was jetzt tatsächlich unwirtschaftlich ist, ist höchst umstritten (und muss auch von einem Ausschuss als solches erkannt werden).

Praktisch sind Regresse wegen Unwirtschaftlichkeit allerdings noch seltener als deutsche Marathonläufer unter 2:10...

Viele Grüße
Olli

Hallo Igel,

der Arzt hat ein Problem, er wird letzlich immer wieder auf wirtschaftliche Verordnung hin überprüft und muß für alles, was sein Budget überschreitet, seinen Kopf hinhalten, also: Irgendwann einmal in der Zukunft detailliert erklären, warum er damals, in diesem speziellen Fall, irgendetwas verordnet hat. Ggf. muß er zahlen. Er könnte auch viel Zeit (hat er i.R. nicht) investieren und die Abweichung vom Regelfall detailliert darlegen um darauf zu hoffen, dass das akzeptiert wird. Folge für den Patienten: Meist eine erhebliche Lücke in der Behandlung und/oder Kosten, weil man im Interesse der eigenen Gesundheit dann doch lieber selbst für einen geregelten Behandlungsverlauf sorgt.

Dennoch - gute Besserung

amg

ich würde versuchen, mir von meiner KK einen Schrieb zu holen, auf dem genau das steht, was Du uns hier geschildert hast, nämlich, daß sie die weiteren Rezepte übernehmen, wenn der Arzt es für notwendig hält, dann mit einem eventuell auch noch ausestellten Schreiben deines Physios, daß diese Behandlung noch notwendig ist, zum Arzt tiegern und die nächsten Rezepte einfordern...


Mein Doc wollte nach meinem Kreuzbandriß kein zweites RehaSsport-Rezept ausstellen (mit der KG hat er sich eh zickig angestellt), seine Aussage:, Zitat: "das zahlen die Kassen eh nicht". Meine Kasse zahlt sowas aber auch mit einem zweiten Rezept, wenn medizinisch notwendig, hat mir dsas netterweise per Fax bestätigt, weil sich der Arzt so saudämlich angestellt hat, und siehe da: ich bekam dann doch ein zweites Rezept...

hallo,
hier schreibt dir eine physiotherapeutin, die leider sehr oft mit solchen problemen zu tun hat.
also es gibt tatsächlich in den heilmittelrichtlinien die vorgabe, wieviel behandlungen dem patienten bei einer erkrankung zustehen. wenn aber wie in deinem fall die behandlung auch nach 12 therapieeinheiten noch zwingend erforderlich ist, liegt es ersten am arzt, das er dir ein neues rezept, ohne 12 wochen wartezeit ausstelllen kann- er muss es nur eindeutig als " verordnung ausserhalb des regelfalls" kennzeichnen.
dies ist ein extra kästchen das angekreuzt werden muss.
zusätzlich muss er es in einer extra zeile, medizinisch begründen. dies ist aber kein wirkliches problem für den arzt, oder die helferin, die das rezept ausstellen.
es gibt dann aber einige gesetzliche krankenkassen, die bei einem solchen rezept" ausser der Regel", trotdem noch gerne eine zusätzliche genehmigung durch die kasse hätten, bevor du deinen therapeuten aufsuchst.
also rezept besorgen, mit den zusätzen und dann sicherheitshalber von der kasse den genehmigungsstempel einholen.
ich hoffe ich konnte dir helfen

lg kerstin

Interessante Fragen, die mich auch immer wieder und aktuell beschäftigen.

Ende März (= Ende des Quartals) habe ich meinen Ortho um eine Verordnung für "manuelle Therapie" gebeten wegen Piriformis-Problem, das bei ihm seit einigen Wochen ohne Erfolg behandelt wurde (und immer noch ungelöst ist). Er meinte dazu nur "das können Sie doch selber". Was natürlich Quatsch ist.

Früher hatte er jemanden für KG und Physio in der eigenen Praxis und sich da quasi "selber überwiesen". Die Person ist aber nicht mehr da und anscheinend ist auch hier das Budget Problem. Vor Jahren sagte er mir mal "er braucht das für die wirklich schwer kranken Patienten nach einer Operation".


Meine Mutter bekommt nach Sturz und OP Verordnungen für Physio und für Gangschule von 2 unterschiedlichen Ärzten immer 10er weise "ausserhalb des Regelfalles". Scheint bei beiden auch kein Problem zu sein und geht ohne jede Diskussion immer wieder neu...Das nützt mir natürlich alles nix ...


Kann nicht der "normale Hausarzt" sowas ausstellen? Oder hat der gar kein Budget dafür?

gruss hennes

Vielen Dank für Eure Infos!
Ich bürokratischer Blindflansch möchte noch mal zusammenfassen,ob ich das alles richtig verstanden habe:
- Ich benötige über den sog. Regelfall hinaus ein KG-Rezept. Der Arzt müsste das ausstellen und darauf "außerhalb Regelfall" anhaken und kurz begründen, warum das nötig ist.
- Mit diesem Rezept gehe ich zur Physio, unterschreibe jedesmal, dass ich da war und behandelt wurde. Am Quartalsende rechnet die Praxis mit der KV ab und bekommt ihr Geld - richtig oder falsch?
- Die KV bezahlt der Physio-Praxis die Rechnung - richtig oder falsch?
- Der Arzt stellt der KV eine Rechnung über die von ihm erbrachten Leistungen - richtig oder falsch?
- Die KV guckt, ob der Arzt in den Grenzen seines Budgets geblieben ist. Falls nicht, was dann? Zieht sie dann den Mehrverbrauch von seiner Rechnung ab? Oder schreibt sie ihm eine Rechnung? Oder meckert die KV bloß rum und sagt "Du-du-du"?

Hintergrund: Ich bin eigentlich mit dem Arzt sehr zufrieden, er macht auf mich einen kompetenten und integeren Eindruck. Aber ich möchte endlich-endlich-endlich mein Leben mit Laufen und Springen in gewohnter Leichtigkeit zurück!!! Da fehlt mir - seit jetzt schon 54 Wochen Und ich will nicht einfach kampflos aufgeben!

jezhik hat geschrieben:
(...)

Hintergrund: Ich bin eigentlich mit dem Arzt sehr zufrieden, er macht auf mich einen kompetenten und integeren Eindruck. Aber ich möchte endlich-endlich-endlich mein Leben mit Laufen und Springen in gewohnter Leichtigkeit zurück!!! Da fehlt mir - seit jetzt schon 54 Wochen Und ich will nicht einfach kampflos aufgeben!

Hallo,
das ist insgesamt ein Problem mit der "Physio", aber es gibt da einen Ausweg, welche nur dein Arzt lösen kann.
Dein Arzt müsste nur eine/n Physo-Therapeuten einstellen und mit der Kasse abrechnen, dann könnte die Behandlung uneingeschränkt laufen.
Du müsstest nur einen Arzt mit einer/einem Physiotherapeuten finden oder deinem Arzt mal den Denkanstoß geben.
Mein behandelnder "Chirurg" hatte solchen eine/n "Physio" eingestellt, das lief problemlos, allerdings war ich nicht so schwer verletzt, dennoch war ich länger dort physiotherapeutisch in Behandlung, viel länger als auf Rezept möglich wäre.
Ob ein Arzt das Problem mit einem weiterem Geschäftszweig eingeht, ist natürlich seine Entscheidung, weil er kann nicht über die Entscheidung des Patienten verfügen, welcher auch einen anderen "Physio" wählen könnte, dies aber stark eingeschränkt (vgl. Rezeptproblematik).

Es kommt im Gesundheitssystem auf die Feinheiten an!

Viel Erfolg!

Leider liegt da der Hase im Pfeffer :-( Ich bin mittlerweile beim 6. Physiotherapeuten und möchte bei dem auch bleiben, weil das der erste ist, der mit dem Fuß einen Fortschritt erzielt hat. Und der möchte natürlich nicht wechseln (schon wegen der Erreichbarkeit nicht). Außerdem wird dieser Arzt zwar noch ein paar Jahre machen, aber er ist doch schon ein älteres Semester und wird sich kaum noch was Neues aufladen.
Trotzdem Danke für den Tipp!

Ich gebe mal mein Halbwissen auch dazu...

jezhik hat geschrieben: Ich benötige über den sog. Regelfall hinaus ein KG-Rezept. Der Arzt müsste das ausstellen und darauf "außerhalb Regelfall" anhaken und kurz begründen, warum das nötig ist.

Ob "Regelfall" oder nicht ergibt sich aus der Erkrankung und der Zahl der dafür in einem gewissen Zeitraum insgesamt (zusammengezählt auch verschiedene Ärzte) verordneten "Heilmittel".
Das Budget eines Arztes (auch des Hausarztes, der hat nur im Verhältnis zum Orthopäden ein kleineres Budget für diese Rezepte) ist leider unabhängig von den Erkrankungen der behandelten Patienten. Auch Regelfälle zählen erstmal ins Budget da vorausgesetzt wird dass jede Praxis einen gewissen Anteil "außerhalb des Regelfalls" hat.

jezhik hat geschrieben: - Der Arzt stellt der KV eine Rechnung über die von ihm erbrachten Leistungen - richtig oder falsch?

Der Arzt bekommt pro Quartal eine Behandlungspauschale (habe gehört Orthos ca 20 EUR, Hausärzte ca 40 EUR), zusätzliche Beträge sind zum Teil gar keine abrechenbar...

jezhik hat geschrieben: - Die KV guckt, ob der Arzt in den Grenzen seines Budgets geblieben ist. Falls nicht, was dann? Zieht sie dann den Mehrverbrauch von seiner Rechnung ab? Oder schreibt sie ihm eine Rechnung? Oder meckert die KV bloß rum und sagt "Du-du-du"?

Prüfen tut die Krankenkasse und schickt ihre Forderung an die KV, meist ein paar Jahre verzögert. Ein bekannter Orthopäde (Doppelpraxis) hatte mal was von Heilmittelregress von 120.000 EUR (ja, in Worten Hundertzwanzigtausend!) erzählt, eine befreundete Gynäkologin von einer Regressforderung von 80.000EUR ... ("zu viele" Lymphdrainagebehandlungen nach Krebs verschrieben). Obwohl die Anwendungen ja nicht dem Arzt sondern den Patienten zugute gekommen waren... Wenn der zeitaufwändige Widerspruch nicht (vollständig) durchkommt werden die laufenden Zahlungen im Extremfall auf beinahe-Null gesetzt bis das Minus weg ist (Praxisunkosten laufen natürlich weiter...).
DESHALB fällt immer wieder das Wort "...Budget..."!

Krankenkassensachbearbeiter sagen immer "wir zahlen selbstverständlich.... wenn es medizinisch notwendig ist ... (( d.h. der Arzt es für notwendig hält d.h. ein Rezept ausstellt d.h. mit seinem Geld haftet))"

Und: nein, ich weiß auch kein anderes Land, in dem das so gehandhabt wird.

Hennes hat geschrieben: Ende März (= Ende des Quartals) habe ich meinen Ortho um eine Verordnung für "manuelle Therapie" gebeten wegen Piriformis-Problem, das bei ihm seit einigen Wochen ohne Erfolg behandelt wurde (und immer noch ungelöst ist). Er meinte dazu nur "das können Sie doch selber". Was natürlich Quatsch ist.

.......

Kann nicht der "normale Hausarzt" sowas ausstellen? Oder hat der gar kein Budget dafür?

neues Quartal, neues Glück - war heute beim Hausarzt und bekam für die aktuellen Probs wieder eine Überweisung zum Ortho. Zu o.g. Geschichte meinte er, es könne am Budget liegen und da wäre ja jetzt wieder Platz beim Ortho. Als Hausarzt könne er das selber nicht verordnen, da er ja zum Ortho überweist - sonst gäbs Ärger mit der Kasse!



gruss hennes

Hennes hat geschrieben: [...] Als Hausarzt könne er das selber nicht verordnen, da er ja zum Ortho überweist - sonst gäbs Ärger mit der Kasse!

Ich denke ich war ein Leidensgenosse wie Hennes, also Piriformis-Syndrom. Mein neuer (hingewechselt) Hausarzt hat mir beim ersten Besuch erstmal einen Orthopäden zur Abklärung empfohlen, der mich dann aber nur mal kurz versucht hat (das ISG) zu de-blockieren und "wenn's nicht besser wird gibts das nächste Mal ne Spritze"

Hab darauf meinem Hausarzt gesagt, daß seine Empfehlung ja wohl nix war und dann hat mir der Hausarzt ein Rezept für manuelle Therapie geschrieben. Kam mir vor wie ein Sechser im Lotto ! Geht also auch.

Gruß,
Blade_Runner.

Vielen Dank für Eure zahlreichen Antworten!
Ich habe heute bei der "Durchsicht" mal meine Zahnärztin gefragt (bin dort schon fast 20 Jahre und erster Ansprechpartner, wenn der Drucker, das Backup oder die Internetverbindung streikt). Sie hat mir das so erklärt, dass der Hausarzt nur Erstverordnungen verschreiben dürfe und damit keine Außer-Regelfall-Rezepte ausstellen darf. Er muss für alles andere zum Spezialisten überweisen... Zum Glück hat sie mir dann gleich noch den Orthopäden empfohlen, wo sie selber hingeht und mir schon mal schöne Grüße an ihn aufgetragen (also quasi Türöffner gemacht). Sie meinte noch, dass gerade Orthopäden überaus sorgfältig ausgewählt werden sollten und das zahlenmäßige Verhältnis von fähigen zu unfähigen Orthopäden katastrophal wäre...
Vielleicht wird das ja doch noch mal was mit meinem Fuß!!!

... also, nichts gegen deine Zahnärztin als Zahnärztin, aber was da rübergekommen ist stimmt so nicht (ganz). Nunja, hoffentlich ist DAS aber jetzt der Orthopäde mit den goldenen Händen - oder Gehirn oder Rezepten oder was es so braucht für den Therapieerfolg

Heute war ich noch bei einem anderen Arzt. Er machte einen Super-Eindruck, erklärte, was er macht usw. Im Gespräch danach kam er kurz auf die Bürokratie, und ich konnte mir nicht verkneifen, das Wort "Budget" in die Runde zu werfen. Im folgenden bin ich fast vom Stuhl gefallen ... "Grundsätzlich ist die Idee mit dem Budget gut, sonst könnte ja jeder Arzt alles mögliche verschreiben. Deshalb orientieren sich die Krankenkassen am Durchschnittsverbrauch, und Abweichungen vom Durchschnitt müssen eben begründet werden, dann werden sie auch bezahlt. Allerdings macht das Arbeit. Außerdem kann es durchaus zwei Jahre dauern, bis die Kasse mit der Prüfung kommt. Deshalb gibt es Ärzte, die vorsichtshalber die Patienten mit dem Verweis auf das erschöpfte Budget abwimmeln. Und wenn dann eben Oma Schmidt am Quartalsende ihr Medikament nicht bekommt, geht ja nicht der Arzt drauf" Klar war, dass dies nicht der Standpunkt dieses Arztes war, aber klar war auch, dass er meinte, dass sehr viele Ärzte so ticken.
Zu meinem Problem mit dem Fuß meinte er, dass man den ersten Arzt, der die Behandlung vergeigt hat, verklagen müsste, nur könnte man das leider nicht so beweisen, dass es dem Gericht reichen würde. Er meinte, wenn man an solche schwarzen Schafe besser rankomme würde (die Kassen könnten die Rückerstattung der bezahlten Kosten und/oder die Kosten für die Beseitigung der Behandlungsfehler fordern), würde sich das Gesundheitssystem erheblich verbessern und mit den Kosten käme man auch viel besser hin.